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模板支撑系统自检表 模板工程名称：施工部位：
施工单位：支撑材料：安 5-10 序号 检查项目 检查要求 检点记录 结果 1 施工方案 方案完整，支撑系统设计计算，审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整。
2 支撑材质 支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不的采用易变形，腐朽，拆裂，枯节的木材；如采用钢管，管子外径不的小于φ48×3.5 的钢管，无严重锈蚀，裂纹，变形。
3 立柱稳定 立柱底部的垫板材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高。
按施工组织设计要求，支撑高度为（）m 时，立柱间水平撑设（）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（）m，横向剪刀撑间距为（）m。立柱间距符合设计要求，纵向（）mm，横向（）mm
立杆，横杆接长杆件接头应借开 500mm，不的设在同一跨间内。木杆接长按设计要求。
4 木杆连接及扣件 支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不的采用铁丝，麻绳 et.绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4~6.5N·m 钢管支撑接长，应采用对拉，不准绑接。
5 作业环境 2m 以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
结论意见：
方案编制人：年月日 支撑架高度 m 搭设班组及负责人
合格牌编号
技术负责人
施工负责人
检查日期
监理单位意见：
注：首层支模立杆基础必须夯实，垫板。经方案编制人验收后才能搭设。